N.V.  ARENA  -  JOZEF II-STRAAT 36-38 -  1000  BRUSSEL  -  TEL. (02) 512.03.04  -  FAX : (02) 512.70.94
													Agent-Onderschrijver voor de volgende toegelaten verzekeringsonderneming   :   N.V.   Z E L I A    -    Code   0167	

Inschrijvingsnummer  C.D.V.  :  10.365	
Toe te sturen naar : N.V. ARENA (binnen 8 dagen)
Met kopie aan de VSF-penningmeester

ONGEVALSAANGIFTE
POLISNUMMER	:	L.O.  				 /  B.A.  

INLICHTINGEN OMTRENT UW KLUB EN / OF UW FEDERATIE	
Benaming  van  uw  federatie  :    KBSB-VSF	Naam  en  adres  klubsekretaris  : 	
                                            		
Benaming  van  uw  klub  : 		

Hierna dienen de inlichtingen gegeven dewelke de maatschappij in staat moeten stellen een juiste appreciatie van het ongeval te maken.  Indien men een speciale mededeling wenst te doen, kan men hiervan melding maken op gewoon briefpapier, aan de aangifte te bevestigen.  Om een dossier te kunnen openen, dient de aangifte volledig ingevuld toegestuurd.  De aangifte dient te worden ondertekend door het slachtoffer, de klubsekretaris (tenzij het slachtoffer niet is aangesloten bij een klub) en door de getuigen van het ongeval (tenzij het ongeval plaats vond tijdens een officiële wedstrijd/kamp met een officiële arbitrage).  Behoudens andersluidende polisovereenkomst wordt de ontvangstmelding van dit ongeval naar de klubsekretaris gestuurd of, wanneer het slachtoffer niet is aangesloten bij een klub, naar het slachtoffer zelf. In ieder geval omvat het ontvangstbewijs een afzonderlijk luik met een belangrijke “mededeling” voor het slachtoffer dewelke deze laatste, in het geval het ontvangstbewijs naar de klubsekretaris wordt gestuurd, van laatstgenoemde dient te bekomen.  Zij die ondertekenen verklaren op de hoogte te zijn van de sancties die het verstrekken van onjuiste en misleidende inlichtingen met betrekking tot de gegevens die in de aangifte onder hun bevestiging vallen, tot gevolg kunnen hebben (Strafwetboek art. 196/197/220).

INLICHTINGEN OMTRENT HET ONGEVAL  (Voor ongevallen  “Burgerlijke Aansprakelijkheid”  antwoorden op vragen  1/2/3/4 en 9. Een bijkomende vragenlijst volgt)	
1.	WAT  IS  ER  PRECIES  GEBEURD  EN  HOE   ?    WELKE  ZIJN  DE  PRECIEZE  OMSTANDIGHEDEN  ?	
.................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
	
2.	WAAR  GEBEURDE  HET  EN  WANNEER  ( DATUM  /  UUR )   ?	
.................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
	
Het  passende  aanduiden  met  een  kruisje,  preciseren  waar  nodig ( voor ongevallen “Burgerlijke Aansprakelijkheid” enkel invullen : 3/a  + b  /  4/a + b + d  /  9/a  +  b )	
3.	TIJDENS WELKE SOORT AKTIVITEIT EN IN WELKE HOEDA-NIGHEID WERD HET SLACHTOFFER  (WERD  U)  GEKWETST  ?	4.	GETUIGEN  VAN  HET  ONGEVAL  : (Voor ongevallen overkomen buiten een officiële wedstrijd met officiële arbitrage, dienen de getuigen de ongevalsaangifte mede te ondertekenen)	
a)	1)  TRAINING		a)	Naam  en  adres  van  2  getuigen  van  het  ongeval  :	
	2)  OFFICIELE  KOMPETITIEWEDSTRIJD  /  KAMP			1)	2)	
	3)  RECREATIEVE  BEOEFENING					
	4)  ANDERE  (Preciseer)  :				

b)	1)  IN KLUBVERBAND					
	2)  BUITEN  KLUBVERBAND					
	3)  ANDERE  (Preciseer)				
					
		b)	Werd  er  een  proces-verbaal opgesteld  ?  Zo  ja,  door  wie   ?	
c)	Het  slachtoffer  (U)  nam  deel  aan	1)  BEOEFENAAR				
	de  verzekerde  aktiviteiten  in  de 	2)  OFFICIEEL				
	hoedanigheid  van  : 	3)  SCHEIDSRECHTER				
INLICHTINGEN OMTRENT HET SLACHTOFFER	
NAAM  EN  ADRES    :  	Geboortedatum :	6.	BEROEPSBEZIGHEDEN   ?    PRECISEER   	
.............................................................................................................	a)	Aard  : 	
.................................................................................................................			
.................................................................................................................			
.................................................................................................................			
Nr. federale lidkaart : 	Clublid sedert : 	b)	Naam  en  adres  van  de  werkgever  : 	
5.	SITUATIE T.O.V. DE MUTUALITEIT ? (Aanduiden met een kruisje)			
a)	Loontrekkende  of  ten  laste  van  loontrekkende  verplicht
Z.I.V.  verzekerd .				
b)	Zelfstandige  of  ten  laste  van  Zelfstandige  Z.I.V.  verzekerd  tegen
grote-  en  kleine  risico’s.		
c)	
Uitgeoefend in de hoedanigheid van  :   (aanduiden met een kruisje)	
c)	Zelfstandige  of  ten  laste  van  Zelfstandige  enkel  Z.I.V.  verzekerd			a)	Bediende		c)	Zelfstandige		
	 tegen  grote  risico’s .			b)	Arbeider		d)	Openbare  Sector		
7.	ANTECEDENTEN  /  VROEGERE  ONGEVALLEN	
HET ONDERGETEKENDE SLACHTOFFER VERKLAART GEDURENDE DE LAATSTE 3 JAREN : (aanduiden met een kruisje/preciseren waar nodig) (*)	
a)		geen  letsels  te  hebben  opgelopen  die  het  beoefenen  van  sportaktiviteiten  hebben  beïnvloed  of  er door  werden  veroorzaakt .	
b)		de hieronder vermelde letsels te hebben opgelopen die het beoefenen van sportaktiviteiten hebben beïnvloed en / of er door werden veroorzaakt .	
	P R E C I S E E R   :   (*)  Het niet beantwoorden van deze vraag wordt beschouwd als een officiële verklaring   a)   (geen letsels)	
	1)  Opgave  van  opgelopen  letsels  van  dezelfde  aard  als  deze  die  het  voorwerp  uitmaken  van  het  nu  aangegeven  ongeval  :
     	
	2)  Opgave  van  andere  letsels  :	

8.	
SPORTBEOEFENING  :  (aanduiden met een kruisje, preciseren waar nodig)
Het ondergetekende slachtoffer verklaart eveneens aan sportbeoefening te doen bij volgende klub(s) of federatie(s).	
	a)   G E E N		b)  D E   V O L G E NDE    :		

9.	
(ARTIKEL  45  VAN  DE  WET  VAN  25.06.1992) :  OPGAVE  VAN  ALLE  ANDERE  POLISSEN  WAAROP  EVENEENS  BEROEP  KAN  WORDEN GEDAAN  VOOR  TUSSENKOMSTEN  IN  HET  KADER  VAN  DIT  ONGEVAL.  (Hierna aanduiden met een kruisje/preciseren)	
a)	POLISSEN  DOOR  DE  KLUB  OF  FEDERATIE  ONDERSCHREVEN  VOOR  HET  SLACHTOFFER  :	
	   1)    G E E N		   2)    DEZE  INFORMATIE  WORDT  U  LATER  MEDEGEDEELD.		
	
   3)    VOLGENDE POLISSEN  :   (vermeld naam van de maatschappij en polisnummer)

b)	POLISSEN  DOOR  HET  SLACHTOFFER  OF  VOOR  DIENS  REKENING  ONDERSCHREVEN  DOOR  DERDEN  (vb.  werkgever)  :	
	   1)    G E E N		   2)    DEZE  INFORMATIE  WORDT  U  LATER  MEDEGEDEELD.		
	
   3)    VOLGENDE POLISSEN  :   (vermeld naam van de maatschappij en polisnummer)

Gedaan  te  :  ...........................................................................................................Op  datum  van  :  .............................................................

HANDTEKENING  KLUBVERANTWOORDELIJKE	HANDTEKENING
GETUIGEN	HANDTEKENING
SLACHTOFFER	
	1)	hetwelk bovendien uitdrukkelijk bevestigt akkoord te	
		gaan met hiernavolgende toestemmingsverklaring  :	
	2)		
			
	“Met het oog op een vlot beheer van het schadedossier, en enkel daartoe, geef ik, het slachtoffer van onderhavig ongeval,  hierbij mijn 
	  bijzondere toestemming wat betreft de verwerking  van medische gegevens die op mij betrekking hebben  (artikel 7  van de wet van  
	  08.12.1992  tot  bescherming van de persoonlijke levenssfeer.”

MEDISCH     GETUIGSCHRIFT	
DOKTER  :

ADRES  :
Telefoon  :  	
1.	Naam  en  voornaam  van  de  gekwetste  :
		
2.	Naam  van  de  klub  waarbij  hij  is  aangesloten  :
		
3.	Datum  van  het  ongeval  :
		
4.	Datum  en  uur  waarop  U  de  gekwetste  onderzocht  :

5.	Welke  is  de  aard  der  opgelopen  letsels  en  welke  lichaamsdelen  werden  getroffen  ?

A.	
Betreft het een acuut traumatisch letsel  ?	

Is er een voorgeschiedenis  ?	
	
	B.	Kan het letsel te wijten zijn aan of beïnvloed zijn door een		
		progressief proces of een predispositie  ?		
6.	Verwachte  duur  van  de  behandeling ?

7.	Is het slachtoffer geheel of gedeeltelijk onbekwaam zijn normale
aktiviteiten uit te oefenen ?
	Geheel  gedurende                                                          dagen .

Gedeeltelijk  gedurende                                                     dagen .	
8.	Acht U tussenkomst van een specialist of radioloog noodzakelijk ?
		
9.	Zal  het  ongeval  een blijvende  invaliditeit  voor  gevolg  hebben  of  mag  een  volledig  herstel  verwacht  worden ?		
A N T E C E D E N T E N	
10.	Was  het  slachtoffer  voor  het  ongeval  verminkt  of  aangetast  door  gebrek  of  ziekte  ?		

11.	Blijkt  uit  de  anamnese  dat  het  slachtoffer  in  het  verleden  reeds  een  ongeval  heeft  gehad  of  klachten  die  al  dan  niet  aanleiding  hebben  gegeven  tot  behandeling  voor  soortgelijke  letsels  als  deze  thans  door  U  vastgesteld  ?		
	Betreft  het  gebeurlijk  een  hervallen  ?

HANDTEKENING  EN  STEMPEL  VAN  DE  GENEESHEER  :								AFGELEVERD  TE	:	................................................................................

																											OP  DATUM  VAN		:	................................................................................
Zend  ongevalformulier binnen de 8 dagen naar  N.V.  ARENA  -  JOZEF II-STRAAT 36-38 -  1000  BRUSSEL
eveneens een afschrift via mail naar penningmeester